/, Genoptræning, Skader, Træning, Videnskab/Kroniske lændesmerter og smerterelateret frygt

Kroniske lændesmerter og smerterelateret frygt

By | 2018-05-03T13:43:19+01:00 2. maj 2018|Fysioterapi, Genoptræning, Skader, Træning, Videnskab|

Hvis man bevæger sig i trænings- og sundhedsverdenen, enten som professionel eller af personlig interesse, så har man måske bemærket, at “smerter” er et varmt emne for tiden. Vores viden om smerter er nemlig noget, der har udviklet sig markant over de seneste år (1). Desuden er det noget, det bliver relevant at vide noget om for alle på et tidspunkt. Jeg beklager, hvis du troede andet, men på et eller andet tidspunkt kommer alle til at få ondt – det gør du også.

Hvor man tidligere har været meget fokuseret på sammenhængen imellem smerter og vævsbeskadigelse, i det der kan kaldes en strukturalistisk tankegang, har det imidlertid vist sig ikke at være nær så sort/hvidt som tidligere antaget. Tværtimod må det siges, at der langt fra eksisterer den direkte sammenhæng, man ellers kunne formode, mellem smerter og vævsbeskadigelse – man kan have smerter uden, at der kan konstateres beskadigelse og ens niveau af smerter fortæller i sig selv noget om graden af beskadigelse(1). I stedet er der tale om mange forskellige faktorer, der kan være med til at påvirke ens smerteoplevelse. Disse er formentligt medvirkende til, at nogle mennesker udvikler kroniske smerter fra en bestemt type skade, imens andre kommer sig relativt hurtigt og ukompliceret. Af disse faktorer spiller tankemønstre, katastrofetanker og frygt for smerte efter alt at dømme en væsentlig rolle(2). Ikke nok med at kan de fastholde smerten i længere tid – de kan tilsyneladende også være med til at intensivere smerteoplevelsen(2).

Generelt set anses rygsøjlen som det område, hvor man oplever størst grad af smerterelateret frygt og katastrofetanker og når det kommer til lændesmerter er smerterelateret frygt en af de stærkeste prædiktorer i forhold til at udvikle kroniske smerter(3). Det er næppe en overraskelse, da rygsøjlen er involveret i langt de fleste aktiviteter og bevægelser, hvilket naturligvis betyder at smerter dér vil kunne påvirke en stor del af ens tilværelse. Samtidig har der i lang tid hersket en overbevisning om at rygsøjlen skulle være en sårbar struktur, der skulle passes på. Smerter er således blevet tolket som et tegn på at skulle passe mere på, aflaste og holde sig i ro, hvilket er tæt på det omvendte af hvad man bør gøre. Rygsøjlen er desuden en af kroppens stærkeste strukturer, så selvom smerter er en relativ hyppig oplevelse, så er decideret skade en relativ sjælden ting. Vi skal derfor passe på ikke at overreagere.

Smerterelateret frygt og ikke-specifikke kroniske lændesmerter

Men hvilke tanker er det præcist, at folk med kroniske smerter gør sig og hvor stammer de fra? Det forsøger Bunzli(3)  at finde ud af i et kvalitativt studie på folk med ikke-specifikke kroniske lændesmerter (kroniske lændesmerter, hvor man ikke har været i stand til at finde en specifik årsag til smerten), der alle havde dét til fælles at score højt på en undersøgelse for smerte-relateret frygt. Via semistrukturerede interviews har man forsøgt at klarlægge hvilke tanker, overbevisninger og oplevelser deltagerne har omkring deres rygge.

Et overordnet tema i blandt deltagerne med kroniske smerter var en mangel på forståelse af deres smerte – at smerter ikke “gav mening”. At smerterne var uforudsigelige, ukontrollérbare eller intense forstærkede denne effekt. Den ikke-specifikke diagnosticering gav desuden forvirring, frustration og frygt for en uvis, underliggende skade uden viden om hvordan den skulle gribes an. Dette fik dem til i høj grad at tage kontakt til sundhedspersonale/behandlere. Manglende effekt (tilbagefald i smerter/funktion) gav yderligere frustrationer og havde efterladt studiets deltagere med en følelse af ikke at vide, hvad de skulle gøre. Deres tanker var desuden meget præget af samfundets generelle overbevisninger om hvordan man skal forholde sig til smerter i ryggen.

 

Usikker diagnose – usikker behandling?

Manglen på en diagnose eller den “usikre” diagnose (ikke-specifikke lændesmerter) blev modtaget som en besked på, at der “ikke var noget i vejen”. Dette ledte til en følelse af afmagt, for “hvis der ikke er noget i vejen, hvordan kan det så behandles?(3)” (løst oversat citat fra studiet). I den ideelle verden er det en katastrofetanke, der ikke skulle have haft lov til at eksistere.

I stedet burde behandleren have forklaret, at den ikke-specifikke lændesmerte ER en diagnose, der på trods af sin mangel på konkret diagnosticering af beskadiget væv, både involverer, at andre diagnoser er udelukket, men også er et velundersøgt fænomen (4) (5) (6) (7). Problemet er nemlig ikke, at noget er beskadiget – problemet er, at der er smerter, hvilket i sig selv er en helt legitim ting at ønske forbedret! Der er tilmed en lang række ting, der kan gøres for at forbedre tilstanden (det samme viser sig faktisk at være tilfældet for en lang række lignende smertetilstande, hvor en konkret beskadiget struktur ikke kan påpeges). Der er med andre ord hverken grund til at patienten skulle gå derfra med en følelse af, at der ikke er “noget galt” eller at der ikke kan gøres noget.

Smerten med mangel på konkrete fund skabte yderligere bekymringer. Det er vigtigt igen at pointere, at smerter ikke i sig selv er lig en skade, men et mere komplekst fænomen(1). Tværtimod ville jeg selv sige, at rygsmerter uden egentlig sygdom/konstatérbar skade næsten er at betragte som en statistisk garanteret del af at være i live – det er noget, der vil ramme næsten alle, som regel uden at det er farligt og uden at graden af smerter i sig selv fortæller noget om alvorligheden i det. Smerterne vil i øvrigt næsten altid gå over af sig selv (selvom behandling og målrettet fysisk aktivitet kan være med til at hjælpe det på vej).

At informere om dette kan være med til at sænke bekymringerne og undgå at starte en negativ spiral, der resulterer i et ændret forhold til fysisk aktivitet (i form af inaktivitet og frygt for belastning/bevægelse) (8). Fysisk aktivitet er nemlig en generelt vigtigt ting for vores sundhed (9) (den fysiske såvel som mentale), og et fald i den generelle sundhed vil medvirke til at ens rygproblemer forværres. Samtidig er generel fysisk aktivitet også en af de vigtigste interventioner ved kroniske rygsmerter og et vigtigt element i at genoptræne og genvinde smertefri bevægelse (4) (5) (6).

Der beskrives en frustration og tendens til at være opgivende grundet tilbagevenden af smerter og en art fastholdelse i en forhold mellem smerter, bekymringer og behandling. Da rygsmerter er et generelt tilbagevendende fænomen, så er det vigtigt at forstå, at målet med en intervention målrettet rygsmerter ikke nødvendigvis skal være at undgå rygsmerter i fremtiden, da dette vil være urealistisk. Sætter man et mål, der ikke kan nås, vil det næsten pr. definition ende i en fiasko – med potentielt forværrende effekt på smerterne. I stedet bør man målrettet gå efter at forbedre vilkårene, reducere smerter samt katastrofetanker og forbedre funktionsniveauet. Kan man reagere mere positivt og konstruktivt ved næste episode af lændesmerter står man desuden stærkere i forhold til at komme ovenpå igen hurtigere.

Konklusion

Studiet giver os et indblik i nogle af de tanker, folk med ikke-specifikke kroniske lændesmerter gør sig (farvet af, at der er tale om folk med kraftige smerter). Overordnet set kunne studiet antyde, at en gammeldags, strukturalistisk tankegang kan spille en rolle i udviklingen af smerte-relateret frygt og katastrofetanker i forbindelse med kroniske ikke-specifikke lændesmerter (man kan overveje om det ligeledes er forældede tilgange til behandling, der kan være med til at fastholde folk i en cyklus af smerter?).

Studiet lægger på den måde op til, at har man denne type smerte – og er man præget af negative tanker om smerte og frygt – så bør man overveje at sætte sig ind i smerteteori og -håndteringsstrategier og måske finde en mere positiv målorienteret tilgang til ens (genop)træning. Dette kunne f eks være at gå efter en øget følelse af accept, færre katastrofetanker, større tiltro til egne evner til at kunne håndtere tilbagefald på en konstruktiv facon og vende tilbage til ens almindelige liv hurtigst muligt.

 

 

1. Garland EL. Pain Processing in the Human Nervous System: A Selective Review of Nociceptive and Biobehavioral Pathways. Prim Care. september 2012;39(3):561–71.

2. Meier ML, Stämpfli P, Humphreys BK, Vrana A, Seifritz E, Schweinhardt P. The impact of pain-related fear on neural pathways of pain modulation in chronic low back pain. Pain Rep [Internet]. 11. april 2017 [henvist 2. maj 2018];2(3). Tilgængelig hos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5741307/

3. Bunzli S, Smith A, Schütze R, O’Sullivan P. Beliefs underlying pain-related fear and how they evolve: a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear. BMJ Open [Internet]. 19. oktober 2015 [henvist 2. maj 2018];5(10). Tilgængelig hos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4611881/

4. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV, Koes BW. Meta-Analysis: Exercise Therapy for Nonspecific Low Back Pain. Annals of Internal Medicine. 3. maj 2005;142(9):765.

5. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. april 2010;24(2):193–204.

6. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW-S, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low‐back pain. I: The Cochrane Library [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2010 [henvist 3. maj 2018]. Tilgængelig hos: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006555.pub2/full

7. Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. The Spine Journal. maj 2004;4(3):335–56.

8. Dianne Liddle S, Gracey JH, David Baxter G. Advice for the management of low back pain: A systematic review of randomised controlled trials. Manual Therapy. november 2007;12(4):310–27.

9. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee I-M, m.fl. Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal, and Neuromotor Fitness in Apparently Healthy Adults: Guidance for Prescribing Exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise. juli 2011;43(7):1334–59.